[일요시사 취재1팀] 김민주 기자 = 보험회사 직원들도 보험 가입자들도 화났다. 보험 가입 시에는 없었던 약관을 들이밀어 고의로 보험금을 미지급하는 사례가 늘어나고 있기 때문이다. 보험회사 직원들은 “이런 식이면 누가 보험에 가입하느냐”고 토로한다. 하지만 보험회사가 제시한 약관을 자세히 살펴보면 의료법 위반사항이 확인된다.
보험은 ▲예기치 못한 사고 ▲큰 질병에 노출 ▲은퇴 후 소득이 없을 때를 대비해서 가입한다. 보험상품 중 ‘실손의료보험’은 제2의 건강보험이라고 불릴 정도로 많은 사람이 필수로 가입하는 상품이다. 실손의료보험은 병원에 입원하거나 통원치료 및 약 처방을 받을 때 비용을 지원한다.
미꾸라지
실손의료보험에 제외되는 대표적인 항목은 ▲미용 ▲성형 ▲정신질환 ▲고의적 사고 ▲치질 ▲임신 ▲출산 ▲치아우식증 ▲잇몸질환 ▲간병인 비용 등이 있는데, 보험사는 제외 질환을 계속 늘려 보험금 지급기준을 강화하고 있다.
그 이유는 실손의료보험은 ‘팔리면 팔릴수록’ 보험사가 손해를 보는 구조기 때문이다.
지난해 손해보험업계에 따르면 실손보험사의 실손의료보험 손실액은 1조9696억원으로 집계됐다. 2020년은 1조7838억원으로 1858억원 늘었다.
손실액은 보험료 중 사업관리·운영비용을 제외한 위험보험료에서 보험금 지급액(발생손해액)을 뺀 금액이다. 그렇다고 보험 계약자들이 이익을 얻는 구조도 아니다. 소수의 가입자가 보험금의 대부분을 청구하고 있기 때문이다.
손보업계에 따르면 2020년 보험금을 한 번이라도 청구한 가입자는 37.6%로 1313만명이다. 가입자 10명 중 4명만 보험금을 타간 셈이다.
이마저도 상위 10%가 전체 보험금의 58.4%인 6조7000억원을 받았다. 이들의 평균 수령액은 514만원이다. 반면 하위 10%에게 지급된 보험금은 303억원으로 1인당 2만3100원에 불과하다.
상황이 이렇다 보니 보험회사가 실손의료보험 보험금 지급기준을 강화하는 것도 이해되긴 하지만, 보험회사 직원들과 보험 가입자들은 보험회사의 보험금 미지급이 날이 갈수록 심해진다고 우려하고 있다.
손실액만 늘어나는 실손보험
덩달아 보험금 미지급도 늘어
27년째 보험회사 설계사로 근무 중인 A씨 역시 보험금을 받지 못했다. A씨의 설명에 따르면 A씨는 2008년에 실손의료보험에 가입했다.
14년 뒤인 지난 3월3일과 3월4일, A씨는 이틀에 걸쳐 백내장 수술을 받은 후 보험회사에 수술비를 청구했다. 그러나 A씨에게 돌아온 것은 ‘보통약관 제5조(보험금 지급 사유 미합의 시 분쟁해결), 의료자문에 협조하라’는 요청문이었다.
의료자문을 받지 않으면 보험금을 지급하지 않고 심사를 종료할 것이라는 설명도 덧붙여져 있었다. 이후 보상 담당 직원과 통화하니 ‘백내장은 수정체 혼탁도 여부가 보험금 지급기준에 부합해야 한다’는 말을 들었다.
‘의료자문’과 ‘수정체 혼탁 여부’에 따라 보험금을 지급한다는 것은 27년째 보험설계사로 근무한 A씨도 처음 들어본 약관이었다.
이 일은 비단 A씨만의 일이 아니다. 지난 2월7일 법조계 및 보험업계에 따르면 지난 1월 말 서울고등법원은 현대해상이 제기한 항소심에서 “약관상 본건 치료(백내장 수술)는 입원치료로 볼 수 없고, 통원치료에 해당한다”고 판결했기 때문이다.
해당 판결 이후 보험회사들은 백내장 수술을 받은 사람들에게 ‘의료자문’을 요구하고, 이에 응하지 않으면 보험금 지급을 하지 않고 있다.
같은 상황에 놓인 B씨는 이 문제를 두고 ‘의료법 위반’이라고 주장하고 있다.
우선 B씨는 약관에 나오는 “본건 계약에서 실손의료비 및 질병 입원 일당이 지급되기 위해서는 질병의 진단과 함께 수술의 필요성과 직접 치료 목적이 인정돼야 한다”고 나와 있는데, 여기서 말하는 ‘인정’할 수 있는 주체는 기존 보험 약관상에서 ‘보험사’가 아니라 ‘의사’다.
그러나 보험사는 환자의 진단서를 보고 병을 직접 판단한다. B씨의 약관에는 ‘고객님의 세극등(현미경 안과 검사) 영상 및 병원의 진료기록을 확인한 결과, 세극등 사진과 진료기록의 백내장 등급이 일치한다고 판단하기 어렵다. 당사로서는 전문가의 의견을 구해 사실관계 확인이 필요한 상황’이라고 기재돼있다.
보험회사 ‘셀프’ 진단 기록
진찰 없는 의사에 자문 맡겨
여기서 말한 ‘세극등 영상 및 병원의 진료기록을 확인한 결과 부적합하다’는 ‘의료 행위’ 중 진료(진단)에 해당한다. 의료 행위는 ▲환자가 지닌 이상 상태 파악 ▲적절한 처치를 위한 근거 ▲질환명을 결정하는 것 자체이기 때문이다.
즉 보험회사가 B씨의 세극등 영상과 병원의 진료기록을 가지고 백내장 등급과 맞지 않는다고 판단한 것 자체가 의료 행위에 해당하는 것이다. 문제는 보험회사가 의료인이 아닌데 환자의 진단서를 판단하고 있는 부분이다.
무면허 의료 행위 등 금지에 관한 의료법 제27조에는 ‘의료인이 아니면 누구든지 의료 행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료 행위를 할 수 없다’고 적혀 있다.
의료법 제87조의2 2항에는 ‘제27조 제1항에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 5000만원 이하의 벌금에 처한다’고 명시돼있다.
이 밖에도 B씨가 받은 약관에는 ‘현재 의료자문에 대한 동의가 이뤄지고 있지 않아 약관상 지급 사유에 해당하는지에 대해 심사 진행이 불가능한 상태’라고 보험금 심사가 멈춘 이유를 설명한다. 여기서 말하는 약관상 지급 사유는 ‘진단 확정 여부’ ‘수술 존재 여부’를 확인하는 것이다.
B씨는 “보험회사들이 보험금을 청구하면서 보험금 지급을 거부하거나 삭감할 명분으로 동의 없이 진료기록을 보험사 자문의에게 제공한 것 자체가 불법”이라고 목소리를 높였다.
의료법 17조에 따르면 환자를 직접 진찰한 의사만 진단서 등을 환자에게 교부할 수 있다고 나와 있고, 이를 위반할 경우 의료법 89조에 따라서 1년 이하의 징역이나 1000만원 이하의 벌금에 처한다.
이미 2020년 금융소비자연맹은 보험사가 보험금 지급 거부 및 삭감을 위해 대학병원 의사들에게 불법 소견서를 8만건 이상 발급받고 있으며, 수수료 명목으로 연간 160억원을 넘게 지급하고 있다고 밝힌 바 있다.
직무유기
B씨는 “보험회사가 의료자문을 방패 삼아 보험금 지급을 거부하는 것은 정보의 비대칭성을 악용해 보험 계약자를 우롱하는 사기행위”라며 “악의적인 보험금 지급 거부에 대해 힘 없는 보험 계약자들이 대응할 수단은 민사소송뿐”이라고 말했다. 이어 “그러나 소송은 승소를 장담하기 어렵고 시간이나 비용의 부담이 크다”며 “보험회사의 의료자문은 사실상 주관부처인 보건복지부의 직무유기다. 보건복지부는 보험회사의 불법을 인지하고 해결해야 한다”고 주장했다.
