현대해상보험이 구설수에 올랐다. 출생 이후 장애 판정을 받은 신생아에게 ‘선천성 질환’을 이유로 보상금 미지급 통보를 내려 고객의 반발을 사고 있는 것. 고객은 장애의 원인이 선천성이 아닌 원인미상이라는 진단을 받았다며 보험사측에 보험금 전액 지급을 요구하고 있다. 현재 해당 건은 민사조정에 들어가 2개월째 법정다툼에 있다. 보험사는 보험약관을, 고객은 의사의 진단서를 앞세운 채 서로가 팽팽한 대립각을 세우고 있다. 어떻게 된 사연인지 살펴봤다.
신생아 장애판정에 보험사 ‘선천성 ’주장… 보상금 축소
담당의사 ‘ 장애원인미상’ 소견에도 보험사‘묵묵부답’
지난해 2월2일, 임씨 부부는 건강한 아이를 출산했다. 하지만 아이의 탄생에 기뻐하기도 잠시, 얼마 후 가슴이 무너지는 슬픈 소식이 전해졌다. 아이의 청각에 이상이 있는 것 같다는 의사의 소견이 나온 것. 종합병원 3곳에서 청력검사 및 CT 촬영 등 정밀검사를 했고 결국 아이는 청각장애 2급 판정을 받았다. 장애원인은 원인미상으로 질병분류코드 H91.2의 진단을 받았다.
‘원인미상’ 청각장애 판정
아이에게 장애가 있다는 진단결과에 임씨 부부는 한동안 실의에 빠졌지만 마냥 슬퍼할 수만은 없었다. 아이에게 필요한 치료와 재활을 위해 부부는 기운을 내야 했다. 의사들은 아이가 인공 와우 수술 후 5년 이상의 언어치료 등 재활훈련을 거치고 나면 듣고 말하는 의사소통이 가능하다고 진단했다. 임씨 부부는 장기간 치료에 따른 진료비가 걱정됐지만 임신 당시 현대해상의 ‘태아보험’에 가입해 두었기에 그나마 다행이라 여겼다.
가입한 보험제품은 현대해상의 ‘무배당굿앤굿어린이보험 Hi0804’. 앞서 임씨의 부인이 임신한지 16주가 되던 무렵 태어날 아이에게 기형이나 장애가 발생하는 등 만약의 경우에 대비해야 한다는 보험설계사의 권유로 가입했던 것이다. 지난해 7월18일 임씨 부부는 진단서 등 필요한 서류를 첨부해 현대해상에 보상금을 신청했다. 2개월이 지난 지난해 9월18일 현대해상의 손해사정인 조모씨가 임씨 부부의 집을 찾았다.
조씨는 이 자리에서 “현대해상 보상팀에선 아이의 장애가 선천성일 가능성이 있기 때문에 장애진단 시 보상금 3000여만원 중 10%정도만 보상을 해줄 수 있겠다고 이야기한다. 하지만 내가 조금 더 협의를 해서 20% 보상해주는 것으로 이야기를 했다”고 전했다. 현대해상은 ‘3대 장애 위로금 보장 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해) 1항 5호 피보험자의 선천적 장애와 질병 특정 고도장해 보장 특별약관 제2조(보상하지 아니하는 손해) 2항의 피보험자의 선천적 기형, 선천적 질환의 내용을 보상하지 않는다’는 내용을 근거로 들었다.
그러나 임씨 부부는 이에 응할 수 없다는 입장이다. 임씨는 “우리 아이는 선천성 장애가 아니다”고 주장했다. 그는 “선천성 장애의 경우 진단 시 Q코드를 받는데 우리 아이는 일반 질병분류코드인 H코드(H91.2)를 진단받았고 장애의 원인에 대해서도 선천성이 아닌 원인미상의 판정을 받았다”며 “때문에 당연히 보험금을 모두 보상받아야 한다고 생각한다”고 강조했다.
이에 손해사정인은 임씨 부부에게 “의사가 H코드를 부여해주었다 하더라도 ‘원인미상’이기 때문에 현대해상 쪽에서는 선천성으로도 볼 수 있다는 소견을 가질 수 있다”고 전했다. 그는 “담당의사로부터 H코드 중에서도 더욱 정확하게 선천성이 아닌 후천성이라는 진단소견을 받아오면 좋겠다. 그렇지 않으면 100% 보상이 어렵다”고 덧붙였다.
결국 임씨는 선천성이 아니라는 것을 증명하라는 보험사의 요구에 몇 차례 정밀검사를 진행했고 의사로부터 선천성이라 할 수 없기에 원인미상이라는 판정을 받았다. 실제 당시 담당의사의 차트 기록에는 ‘원인은 선천성이라고 말할 수 없음. 원인미상’이라는 내용이 표기돼 있다. 그러나 현대해상은 보험약관을 강조하며 아이의 장애가 후천성이라는 것을 계약자가 명확히 증명하지 못할 경우 100% 보상이 어렵다고 대립각을 세웠다.
임씨는 “보험사가 의사의 소견을 무시하고 선천성이라고 주장하고자 한다면 보험사가 직접 정확하게 증명해야 하는 것이지, 계약자가 후천성이라는 것을 증명할 책임까지 있느냐”고 항변했다. 그는 이어 “현대해상이 내세우고 있는 태아보험 약관에도 정작 ‘원인미상’의 보상책임에 대해서는 전혀 설명하지 않고 있다”며 “보험사가 약관에도 없는 것을 자의적으로 해석하고 있다”고 지적했다.
임씨는 오히려 보험약관을 통해 계약자의 권리에 대해 한 번 더 강조하고 있다. 현재 현대해상 태아보험 약관 제6관 제41조에는 ‘① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니한다. ② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석한다’라는 내용이 담겨있다.
임씨는 이를 근거로 보험사가 ‘원인미상’ 부분에 대해 명확히 보상기준을 정하지 못한 상황에서 계약자에 대해 자의적으로 해석해서도 동시에 일방적으로 회사측에 유리하도록 해석해서도 안 된다고 지적했다. 보상금에 대한 입장차가 여전한 가운데 지난해 11월에는 현대해상이 임씨 부부에게 100% 보상이 어렵다는 의견을 재차 알려왔다. 보상 거부 근거는 보험사 자문의사의 소견서였다. 현대해상은 “2곳의 자문의사에게 의견을 구한 결과 아이의 장애가 선천성으로 볼 수 있다는 자문을 받았다”고 주장했다.
두 달 넘게 법정공방
임씨는 “우리 아이는 몇 차례의 정밀검사를 통해서 원인미상이라는 판정을 받았음에도 불구하고 현대해상은 서류자료만 통해 선천성으로 볼 수 있다는 자문 내용을 받아온다는 것은 도무지 이해할 수가 없다”고 항변했다. 현재 이 문제는 전주지방법원에서 두 달이 넘게 민사조정 절차를 밟고 있다. 지난해 12월1일 현대해상이 ‘계약자가 선천성 난청에 해당하나 100% 보상을 요구하고 있다’며 법원에 조정신청을 요구했다.
임씨는 “보험사의 횡포에 우리 부부는 졸지에 부당하게 보험금을 요구하는 피고가 돼 입장을 피력해야 하는 처지가 됐다”며 억울함을 호소했다. 현대해상은 이에 대해 모든 것은 법원이 판단할 문제라는 입장이다. 보험사 한 관계자는 “회사 입장에서는 장애가 선천성이라는 의사들의 소견이 있어 약관을 기준으로 보상을 할 뿐”이라며 “선천성이라는 충분한 입증 자료를 확보했으며 법원의 판단을 기다릴 뿐”이라고 밝혔다.
